BAKGRUND
Borrelia burgdorferiär en bakterie (spiroket) som sprids av fästingar. Fästingar finns i stor mängd i större delen av Sverige. Borreliainfektioner uppträder huvudsakligen mellan maj och december.
Efter ett fästingbett kan lokala infektioner i huden uppträda, vanligen erytema migrans. Andra mer sällsynta hudmanifestationer är akrodermatit och lymfocytom. Bakterien kan spridas till nervsystemet även utan föregående klinisk hudinfektion och orsaka neuroborrelios. Artrit med svullnad och värk i stora leder, vanligtvis knäleder, förekommer, men är sällsynt i Sverige.
Kardit orsakad avborrelia burgdorferikan ge rytmrubbningar (t ex AV-block) men är likaså mycket sällsynt i Sverige.
Borreliabakterien är känslig förpenicillin(Kåvepens) och mycket känslig fördoxycyklin. Lokala hudinfektioner behandlas oftast med peroralt penicillin, medan mer allvarliga djupa infektioner behandlas med peroralt doxycyklin.
Vid hudrodnad efter fästingbett som överstiger 5 cm i diameter rekommenderas antibiotikabehandling. Vid vanliga fästingbett informeras patienten att återkomma om hudrodnad ökar i storlek eller om neurologiska symtom tillstöter.
Antibiotika rekommenderas ej rutinmässigt vid vanliga okomplicerade fästingbett. Genomgången infektion ger inte upphov till naturlig immunitet.
ERYTEMA MIGRANS
Symtom och klinisk bild
Erytemet börjar som en homogen ljusröd eller blåröd rodnad i hudens plan 1-4 veckor efter fästingbett. Efter en tid klarnar rodnaden centralt och antar en ringform, som långsamt växer i storlek. Atypiska fall förekommer mer sällan som hudrodnad utan övergång i ringform eller som vätskande hudulceration.
Vanligtvis förekommer inga lokalsymtom, men några patienter upplever klåda och sensibilitetstörningar över rodnaden.
Knappt 10 % av patienterna utvecklar multipla erytem. Detta, liksom feber, anses utgöra tecken på disseminerad infektion med ökad risk för spridning till andra organ.
Bilderna nedan visar hur erytema migrans kan se ut.
Diagnostik
- Kliniska bilden
- Inga blodprover är till hjälp för diagnosen
- Antikroppstitern är ofta negativ
Differentialdiagnos
- Bettreaktion (försvinner inom 1 vecka)
- Kontaktallergi
- Svampdermatoser
- Ros
Se behandlingsöversikt -Akut artrit, differentialdiagnosör
Behandling
- Singelerytem utan feber (vuxna) -fenoximetylpenicillin(Kåvepens) 1 g x 3 i 10 dagar. Barn 25 mg/kg x 3. Rodnaden brukar blekna efter 4-5 dagar och därefter successivt försvinna men kan finnas diskret kvar efter behandlingsavslut, vilket inte innebär att infektionen finns kvar.
- Multipelt erytem eller feber–doxycyklin200 mg x 1 i 10 dagar. Barn > 8 årdoxycyklin4 mg/kg x 1 i 14 dagar. Barn < 8 åramoxicillin(Amimox) 15 mg/kg x 3 i 14 dagar.
- PC-allergi-doxycyklin200 mg x 1 i 10 dagar. Till barn > 8 årdoxycyklin4 mg/kg x 1. Till barn < 8 årazitromycin(Azitromax) 10 mg/kg dag 1 och 5 mg/kg dag 2-5 eller doxycyklin trots låg ålder. Risk för missfärgning på tänderna av doxycyklin efter kortare kurer till barn har inte påvisats(se ref Todd et al).
- Amoxicillinkan vara ett alternativ till barn som inte tål smaken av vanligt PcV.
- Gravida rekommenderas dubbel dosfenoximetylpenicillin(Kåvepens) vid hudmanifestationer och intravenöstceftriaxon(Rocefalin) vid andra manifestationer för att minska risken för infektion av foster.
AKRODERMATIT
Symtom och klinisk bild
Kronisk hudsjukdom som utvecklas sakta under loppet av månader och år. Patienterna får blåröda hudförändringar som uppträder solitärt eller i fläckform, vanligast på fötterna och benen. Svullnad förekommer ofta. Efter årslånga infektioner utvecklas hudatrofi. Perifer neuropati i anslutning till det drabbade hudområdet är inte ovanligt.
Bild: Anders Strömberg
Diagnostik
- Klinisk bild
- Borreliaserologi - mycket höga antikroppstitrar!
- Vid tveksamhet - biopsi
Differentialdiagnos
- Cirkulatorisk insufficiens
Behandling
- Fenoximetylpenicillin(Kåvepens) 2 g x 3 i 2 veckor, alternativtdoxycyklin200 mg x 1 i 2 veckor.
LYMFOCYT
Symtom och klinisk bild
Röd eller blåröd tumörliknande uppdrivning ofta på örsnibb eller bröstvårta. Se bild nedan.
Diagnostik
- Borreliaserologi. Biopsi om inte antibiotika har effekt och tumormisstanke.
Behandling
- Som vid acrodermatit, se ovan
NEUROBORRELIOS
Borreliabakterien kan spridas från fästingen till kroppens nervsystem utan hudinfektion 1-2 veckor efter bettet (ej efter månader till år). Bakterien kan också spridas via hudinfektionen erythema migrans. Tiden mellan bett och neurologiska symtom kan då förlängas.
Smärtor, kranialnervspareser och sensibilitetsrubbningar är vanliga symtom vid neuroborrelios. Insätts antibiotikabehandling efter ett par veckors sjukdom brukar symtomen börja klinga av efter 1 veckas behandling och successivt minska inom ett par veckor till någon månad.
Har sjukdomen pågått under flera månader finns risk för kvarstående neurologiska skador framför allt hos äldre personer, trots att infektionen bekämpats.
Lumbalpunktion är ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel. Vid oklar akut smärta under sommar och höst bör lumbalpunktion övervägas. Smärtan beskrivs mest intensiv nattetid. Analys av likvor kan också vara av värde för att bedöma effekt av behandling, om tveksamhet uppstår.
Symtom och klinisk bild
Radikulitsymtom och meningitsymtom förekommer samtidigt eller var för sig.
- Meningitsymtomen yttrar sig som huvudvärk, nackvärk, trötthet, aptitlöshet och ibland kräkningar.
- Radikulitsymtomen kan vara både sensoriska och motoriska. Alla nervsegment kan drabbas, men kranialnerverna och speciellt facialisnerven är typisk lokalisation för radikulit.
- Smärtan dominerar bland sensoriska symtom. Den är neuralgiskt intensiv och svårbehandlad med analgetika.
Beroende på lokalisation misstolkas ibland orsaken till smärta. Exempel på feldiagnoser kan vara lumbago-ischias, gallstenssmärtor, hjärtinfarkt, gastrit-ulcus.
Ensidig facialispares är vanligast bland de motoriska symtomen. Svåra fall av hemipares och tetrapares är sällsynta.
Diagnostik
- Anamnes på fästingbett eller erytem förekommer i knappt hälften av fallen.
- Lumbalpunktion med bestämning av celltal och antikroppshalt skall alltid utföras vid misstanke på neurologisk sjukdom.
I likvor ses förhöjt antal mononukleära celler. Saknas mononukleär cellstegring i likvor kan diagnosen neuroborrelios uteslutas (med undantag om symtom endast uppträtt mycket kort tid innan provtagning). Antikroppshalten blir efter en tid positiv i likvor och blod, men kan utvecklas långsamt och dröja 4-8 veckor efter symtomdebut. Om patienten haft mer än 8 veckors oklara neurologiska symtom och det föreligger en negativ IgG-borrelia-titer i serum, kan neuroborrelios uteslutas i majoriteten av fallen.
Ospecifika förhöjda antikroppshalter i serum förekommer i ökad frekvens med stigande ålder i normalpopulationen. Förhöjda IgM-koncentrationer hos vuxna är ofta falskt positiva. Isolerad IgM-stegring och normalt IgG-värde hos patienter med lång anamnes tyder ej på borreliainfektion. Vid tveksamma fall kan en lumbalpunktion behöva utföras för att få säkrare diagnos. Blod/likvor antikroppsindex används för att vägleda om produktionen av antikroppar är intratekal och används som diagnostiskt kriterium för neuroborrelios inom forskningen. Saknas cellstegring i likvor är ofta ett positivt värde falskt.
CXCL 13 (en kemokin och markör för B-cellsaktivering) koncentration i likvor är ofta kraftigt förhöjd vid neuroborrelios, men högre normalvärden ses även vid andra infektionssjukdomar. Testet har begränsat värde i diagnostiken, men kan vara till hjälp i tidigt skede av infektionsförloppet dvs innan antikroppstesten blir positiv.
Differentialdiagnos
- Virala hjärnhinnor
- Lumbago-ischiasoch andra smärttillstånd
- Hjärntumör
Behandling
- Vuxna: peroraltdoxycyklin100 mg, 2 tabletter 1-2 ggr dagligen i 10-14 dagar. Den kortare tiden, 10 dagar, kan användas vid dosering i det högre intervallet. I dessa fall rekommenderas dosreduktion (300 mg dagligen) vid vikt under 50 kg. Alternativtceftriaxon(Rocefalin) 2 g x 1 i.v. i 14 dagar.
- Barn > 8 år:doxycyklin4 mg/kg/dygn i 10 dagar enligt läkemedelsverket 2009. Det finns vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg god erfarenhet av dosering 8 mg/kg/dygn till barn ≥ 8 år, fördelat på 2 doser, i 10 dagar med en maxdos om 400 mg/dygn.
- Barn < 8 år: Risken för biverkningar avdoxycyklinär sannolikt mycket liten, därför är doxycyklin en bra behandling även till barn under 8 år som kan ta tabletter. Nya studier har inte påvisat någon risk för missfärgade tänder när doxycyklin ges i korta kurer till barn (se referenser nedan: Todd et al 2015, Bremell 2017, Pöyhönen et al). I den senare studien gavs en laddningsdos på 8-10 mg/kg under 2-3 dagar och därefter 5 mg/kg. Till barn som inte kan ta tabletter ges intravenöstceftriaxon(Rocefalin) 50-100 mg/kg/dygn i 10 dagar.
Många veckors/månaders behandling som praktiseras i en del länder, t ex Tyskland mot s k kronisk borrelios har ingen vetenskapligt dokumenterad effekt. Flera laboratoriemetoder som används (t ex i Augsburg, Tyskland) är icke-validerade och ej rekommenderade. I de flesta fall är diagnosen fel eller också orsakas symtomen av kvarstående neurologiska skador utan aktiv infektion.
BORRELIA RIDE
Akut eller återkommande ledsvullnad i en eller flera stora leder. Knäled typiskt.
Andra rimliga orsaker ska vara uteslutna. Ger höga IgG-titrar mot borrelia. PCR i ledvätska kan säkerställa diagnosen. Förbättring av besvären skall ske efter behandling om rätt diagnos.
Behandling
- Doxycyklin100 mg x 2 i 14 dagar
BORRELIA-KORT
Borreliakardit är sällsynt i Sverige men kan uppträda både med eller utan föregående känd erythema migrans. Det vanligaste symtomet är retledningsrubbningar (typiskt AV-block II-III) där andra rimliga orsaker är uteslutna. Perimyokardit kan också utvecklas. Precis som vid neuroborrelios kan serologin vara negativ i akutskedet men blir alltid positiv i senare skede. Retledningsstörningen är oftast reversibel efter att behandlingen avslutats.
Behandling
- Doxycyklin200 mg dagligen i 14 dagar.
- Alternativtceftriaxon(Rocefalin) 2 g x 1 i.v. i 14 dagar.
PROFYLAX
Profylax mot borreliainfektioner:
- Vaccin saknas.
- Täckande klädsel vid vistelse i område med fästingar.
- Insektsrepellenter innehållande N,N-diethyl-3metylbenzamide (DEET).
ICD-10
Infektion orsakad av Borrelia burgdorferiA69.2
Meningit vid bakteriesjukdomar som klassificeras annorstädesG01
†A692Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi
Meningit vid bakteriesjukdomar som klassificeras annorstädesG01
†A692Borreliainfektion
Sjukskrivning
Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
Behandlingsrekommendation
Referenser
Fästingburen Borrelia-infektion, Hagberg L. Läkartidningen volym 92, nr 8 sid 729-731, 1995.
Karlsson et al, Jämförelse av intravenöst penicillin G och oralt doxycyklin för behandling av Lyme-neuroborrelios. Neurology 43: 169-175, 1993.Länk
Dotevall L, Hagberg L. Framgångsrik oral doxycyklinbehandling av borrelia-associerad ansiktspares och meningit. Clin Infect Dis. 28:569-574, 1999.Länk
Todd et al, Ingen synlig tandfärgning hos barn som behandlats med doxycyklin för misstänkt Rocky Mountain-fläckfeber. J Pediatr 2015;166:1246-51.Länk
Heidi Pöyhönen et al; Tandfärgning efter användning av doxycyklin hos barn, Journal of Antimicrobial Chemotherapy.Länk
Bremell D, Trollfors B, Läkartidningen - Doxycyklin kan ges till barn i alla åldrar.Länk
Läkemedelsverket, hud- och mjukdelsinfektion.Länk